膀胱癌手術的成效與進展

圖：醫生進行膀胱癌切除手術

膀胱癌是全球第9位最常見的惡性腫瘤。

在香港，每年診斷出超過400例膀胱癌新症。

血尿是膀胱癌最常見的症狀之一。血尿的原因有許多，包括發炎、結石及腫瘤等，因腎臟、輸尿管或膀胱等器官的黏膜血管破裂導致，其中最危險的病因是惡性腫瘤。而泌尿器官導致血尿的最常見惡性腫瘤，首推膀胱癌。

警惕無痛血尿

血尿是膀胱癌最早期的症狀，這種血尿的最大特點是無痛，而且無緣無故發生。有些人發生血尿是因運動劇烈或太過勞累，有些人是結石引起，會合併腹痛、腰痛、噁心、嘔吐等。膀胱癌的血尿卻多是無緣無故發生的無痛性血尿。如果早期不去理它，最後也會發生小便困難、疼痛，甚至排不出尿的情形。

大部分（約80%）患者發現時都是非肌肉浸潤性膀胱癌（Non-Muscle Invasive Bladder Cancer NMIBC）。幾十年來，常規的經尿道膀胱腫瘤切除術（Transurethral resection of bladder tumor TURBT），一直是淺表性膀胱癌（Superficial bladder cancer）的標準治療方法。其目的是提供組織作化驗斷診，另一方面就是要將淺表癌腫瘤完全切除，正確將癌症腫瘤分期（TNM stage）。

傳統TURBT存在不足

傳統技術TURBT存在着一些缺點，利用內視鏡電刀作切除，不論單極（monopolar）或雙極（bilopolar）電流，方法亦是將膀胱腫瘤以零碎的方式切除，這違背了一貫外科手術切除腫瘤的理論。外科醫生在一般情況下，應盡量將癌症腫瘤整塊切除，以免破壞組織令病理難以辨認，癌細胞亦會趁機進入血液及傷口造成擴散。

多年來研究亦顯示TURBT手術後，最終癌細胞組織遺留率（Residual rate）和膀胱逼尿肌缺乏率都高（分別高達35%和60%）。這可以導致早期復發（Early recurrence），以及病人的腫瘤被低估嚴重性（Understage），腫瘤碎裂，分散並沉積在膀胱內，理論上會造成浮游癌細胞着床（Implantation）於膀胱其他位置，亦可導致疾病早期復發。

膀胱腫瘤的整塊切除（Enbloc TURBT），解決了傳統技術的局限性，並且近年來在泌尿科界中引起了更多的關注。整塊切除的原理就是由腫瘤底部開始切除，因近年雙極電刀的技術經改良後，可以更精準切割，可將腫瘤與肌肉層清楚分離。醫生亦可利用不同的激光（Laser）能量做切割，得到同一樣的效果，但減少了因閉孔神經反射（Obturator reflex）而造成的膀胱穿破（Bladder perforation）風險。

近來，亦有泌尿科醫生利用新式水刀（Hybrid knife）作整塊切除（Bladder Tumor Endoscopic Submucosal Dissection，簡稱BT-ESD），其原理是，先用高壓將生理鹽水注入腫瘤底部，將腫瘤升起，然後將深層肌肉束在染色情況下清楚切斷，確保有足夠組織可供病理科醫生斷定癌期，避免誤判病情。

BT-ESD復發率低

香港亦引入先進多參數磁力共振（mpMRI）來分析膀胱腫瘤的局部情況，亦稱為ViRADS膀胱腫瘤評分，利用磁震數據計算，系統化評出腫瘤的情況，例如位置、大小、肌肉層侵蝕等，可在術前更加準確預計手術切除的深淺及範圍，希望減低殘留癌細胞的風險，從而降低復發機會及因癌症死亡率。

最近一份有193案例的對照研究指出，利用BT-ESD方法整塊切除與傳統TURBT方法在2013至2017年的研究結果發現，膀胱腫瘤少於3厘米的情況下，手術時間沒有分別，但BT-ESD手術後，帶尿喉時間及住院時間都較短。另外亦發現，三年內BT-ESD群組的癌症復發率（4.5%），相對用傳統TURBT的群組（20.5%）也較低。原因可能是採用傳統TURBT方法，外科醫生可能會割穿膀胱及受儀器安全所限，導致有較多機會殘留癌細胞在腫瘤底部，但這推斷還需更多隨訪數據才可肯定。

【華發網根據大公報採編】