高尿酸血癥與痛風用藥不會選？看這篇文章就夠了

高尿酸血癥（HUA）為非同日2次空腹血尿酸超過420μmol/L，常由嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致，可分為排泄不良型、合成過多型、混合型及其他型。

無癥狀HUA是達到HUA標準，但未合並痛風、尿酸鹽結石或尿酸性腎病的臨床癥狀、體征及影像學表現。痛風是血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度而在關節局部形成尿酸鈉晶體並沈積，誘發的局部炎癥反應和組織破壞。

因年齡是HUA的獨立危險因素，且老年者共病多，常合並高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎臟病（CKD）、冠心病（CAD）等，同時基礎腎功能差、多重用藥，因此選用降尿酸治療（ULT）時需註意這些細節。

壹.抑制尿酸生成的藥物

如別嘌醇、奧昔嘌醇、非布司他、托匹司他等。

1

別嘌醇

▎藥理機制：

別嘌醇及其代謝物可抑制黃嘌呤氧化酶的活性，使次黃嘌呤及黃嘌呤不能轉化為尿酸，使尿酸合成減少，進而降低血中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨、關節及腎臟的沈著。

其僅對還原型的黃嘌呤氧化酶有抑制作用，可抑制體內新的嘌呤合成及幹擾嘧啶代謝。此外，可改善穩定型心絞痛者血管內皮功能，降低氧化應激，可減少冠心病（CAD）患者心肌梗死的發生。

▎臨床用藥：

臨床可用於慢性原發性或繼發性痛風、痛風性腎病等。其通過腎臟排泄，G5期（eGFR<15ml·min-1·(1.73 m 2) -1）患者禁用。

《老年人無癥狀高尿酸血癥診治策略及進展》（2020年）中指出， 對初次使用（尤其是合並腎功能不全及合用利尿劑的老年患者） 通常小劑量起始（50mg/d），後根據藥物反應及血尿酸（SUA）水平必要時逐步調整劑量。

《高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，對合並痛風和雖無痛風、但血尿酸水平＞9mg/dl的代謝相關性高血壓者，應給予降尿酸藥物治療， 別嘌醇有壹定協同降壓作用，可作為優先選擇。

▎註意事項：

不良反應有胃腸道癥狀如腹瀉、腹痛及皮疹、低熱、肝功能異常或粒細胞減少等。

少見但致命性的別嘌醇過敏綜合征（AHS） ，AHS多見於HLA-B*5801攜帶者，尤其在中國及韓國， HLA-B*5801陽性者不推薦使用 。

可引起過敏性肝壞死、肝肉芽腫形成伴膽囊炎、膽管周圍炎、剝脫性皮炎等，常見於用藥後3-4周。

用藥期間多飲水，並使尿液呈中性或堿性以利尿酸排泄。禁用於嚴重肝腎功能不全、明顯血細胞低下者。

▎藥物相互作用：

與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時，可使其分解代謝減慢與毒性增加，硫唑嘌呤或巰嘌呤的用量壹般要減少1/4-1/3。

與氯化鈣、維生素C合用，可增加腎臟中黃嘌呤結石的形成。

與氨芐西林聯用，皮疹的發生率增加。

與環磷酰胺聯用，可增加骨髓抑制作用。

與茶堿合用，可使其清除率減少與血藥濃度增加。

與他莫昔芬合用，可致嚴重的肝毒性。

不宜與鐵劑同服。

2

奧昔嘌醇

▎藥理機制：

奧昔嘌醇為黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制黃嘌呤氧化酶而減少尿酸的生成，進而降低血漿和尿中的尿酸濃度，其作用較別嘌醇稍弱。

▎臨床用藥：

可用於高尿酸血癥， 對別嘌醇不耐受者的痛風發作有效。 口服， 起始劑量100mg，qd，可逐漸加量到臨床癥狀改善或血尿酸水平至理想水平（＜6mg/dl）。

▎註意事項：

用藥期間飲足量水，註意使尿液維持中性或弱堿性。慎用於對別嘌醇過敏、肝臟疾患、腎功能不全、骨髓抑制者。

▎藥物相互作用：

與巰基嘌呤或硫唑嘌呤聯用時需謹慎。

3

非布司他（非布索坦）

▎藥理機制：

非布司他是新型選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過抑制尿酸合成以降低血尿酸濃度，抑制尿酸合成的作用比別嘌醇強。

其對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有抑制作用，因而抑酸和降酸作用更強大、持久，常規治療濃度下不抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶。

▎臨床用藥：

臨床可用於高尿酸血癥及痛風的治療， 適於別嘌醇過敏或HLA-B*5801基因陽性者。

《老年人無癥狀高尿酸血癥診治策略及進展》（2020年）中指出， 初始劑量20-40mg/d， 最大劑量80mg/d，主要在肝臟代謝， 優勢在於輕、中度腎功能減退者不需調整量。

《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》中指出，非布司他通過腎臟和腸道雙通道排泄，與其他降尿酸藥物相比， 其降尿酸效果及腎臟的保護作用更佳。 建議 eGFR<30ml·min-1·(1.73 m 2) -1時降尿酸藥物優先考慮非布司他。

CKD 4-5期者推薦起始劑量為20mg/d，最大劑量40mg/d。

《高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，對合並痛風和雖無痛風、但血尿酸水平＞9mg/dl的代謝相關性高血壓者，應給予降尿酸藥物治療，非布索坦有壹定協同降壓作用，可作為優先選擇。

▎註意事項：

不良反應大多輕微，常見有惡心、皮疹、肝功能異常、關節痛等，發生率低於別嘌醇。

與別嘌醇相比，其 可能增加心臟相關性死亡的風險 ，服用期間監測心肌梗死和腦卒中的癥狀與體征，合並心腦血管疾病的老年者使用需謹慎。

重度腎功能不全(G4-5期)者慎用。

▎藥物相互作用：

食物與抗酸劑不影響非布司他的降尿酸效果。

與硫唑嘌呤、巰嘌呤合用，可能會增加後者的血藥濃度，禁忌聯用。

與茶堿合用，可使後者的血藥濃度升高，謹慎聯用。

4

托匹司他

▎藥理機制：

托匹司他為新型非嘌呤類黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過與氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶結合而抑制其活性，進而減少尿酸生成，不影響其他嘌呤和嘧啶的合成。其幾乎100%經肝臟代謝和膽汁排泄，不經腎排泄，更適合腎功能不全者。

▎臨床用藥：

《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017版）》中指出，托匹司他建議起始劑量20mg/次，2次/d，最大劑量80mg/次，2次/d。

二.促進尿酸排泄的藥物

如苯溴馬隆、磺吡酮等。

1

苯溴馬隆

▎藥理機制：

苯溴馬隆為強力促尿酸排泄藥物，可抑制腎小管對尿酸的重吸收作用，因而降低血尿酸濃度。

▎臨床用藥：

適於正常飲食情況下尿酸排泄減少者。推薦起始25-50mg/d，可用於輕、中度腎功能損傷者。

《中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識》（2017年）中指出：腎功能正常者推薦25-100mg/d， eGFR為20-60ml·min-1·(1.73 m 2) -1的患者推薦50mg/d。

▎註意事項：

不良反應有胃腸道反應、腎絞痛、激發急性關節炎發作、粒細胞減少、皮疹、發熱等，有嚴重的細胞溶解性肝損害的報道。

服用時需堿化尿液，將尿pH值調整至6.2-6.5，心腎功能正常者維持尿量2000ml/d以上。

苯溴馬隆有 肝損害風險 ，應從小劑量開始， 避免聯用有肝毒性的藥物 ，治療期間應定期監測肝功能。

若為尿酸排泄增多型，使用苯溴馬隆有增加結石、尿酸性腎病的風險。 禁用於 eGFR<20ml·min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 、急性尿酸性腎病及泌尿系尿酸結石者。

▎藥物相互作用：

阿司匹林及其他水楊酸制劑、吡嗪酰胺可減弱苯溴馬隆的作用。

2

磺吡酮

▎藥理機制：

磺吡酮為保泰松衍生物，可競爭性抑制尿酸鹽在近曲小管的主動再吸收，而增加尿酸從尿中排泄，降低血中尿酸濃度，並抑制血小板聚集，增加血小板存活時間。

其治療的前6個月可減少心肌梗死突然死亡的風險[3]，同時有微弱的抗炎與鎮痛作用。

▎臨床用藥：

可用於慢性痛風，減緩或預防痛風結節的形成和關節的痛風病變。

▎註意事項：

不良反應有胃腸道反應，個別用藥期間可引起腎衰竭。

與食物同服或同服碳酸氫鈉可減少藥物對胃腸刺激及減少尿酸在泌尿道沈著。

慎用於潰瘍病者。

▎藥物相互作用：

不可與阿司匹林及其他水楊酸鹽同服。

三.尿酸氧化酶類藥物

▎藥理機制：

尿酸氧化酶可催化尿酸迅速氧化成尿囊酸，在腎小管不再被吸收而排出，使血液中尿酸含量降低，消除尿酸在機體內的瀦留，可用於不能口服尿酸生成抑制劑者，或尿結石、結石性痛風、白血病及腎衰竭所致的高尿酸血癥。

▎臨床用藥：

目前臨床主要是重組氧化酶，如黃曲黴尿酸氧化酶（拉布立酶），聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（培戈洛酶/普瑞凱希），作用強，可快速、強力降低血尿酸，使用不受腎功能影響。

可用於血液系統腫瘤（如白血病、淋巴瘤）化療時導致的腫瘤溶解綜合征（TLS），也可用於治療嚴重的HUA。

此外，培戈洛酶可降尿酸及減少尿酸鹽結晶的沈積，用於殘疾的痛風石性痛風者。

▎註意事項：

尿酸氧化酶類藥物為異性蛋白， 可引起過敏反應，如全身瘙癢、肌內註射好局部發紅等。

四．新型尿酸轉運蛋白1抑制劑

新型尿酸轉運蛋白1（URAT1）位於腎近曲小管腔內，可有效再吸收腎小球濾過的尿酸，URAT1抑制劑如雷西那德可抑制其活性而促尿酸排泄。但有藥物劑量相關的腎毒性，且有效性有待驗證。

[1] 中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)[J].中華內分泌代謝雜誌,2020,36(1):1-13

[2] 張瑞華等.老年人無癥狀高尿酸血癥診治策略及進展[J].中華老年醫學雜誌,2020,39(2):233-237

[3] 陳新謙等.陳新謙新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2018:252-256

[4] 高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫學前沿雜誌,2017,9(7):79

[5] 老年人多重用藥安全管理專家共識[J].中國糖尿病雜誌,2018,26(9):713-714

[6] 中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識[J].中華內科雜誌,2017,56(3):236-240

[7] 中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南（2017版）[J].中華醫學雜誌,2017,97(25):1928-1933

[8] 中國慢性腎臟病患者合並高尿酸血癥診治專家共識[J].中華腎臟病雜誌,2017,33(6):464-466

[9] 藥學綜合知識與技能[M].北京:中國醫藥科技出版社,2016:330-335

[10] 藥學專業知識（二）[M].北京:中國醫藥科技出版社,2015:035-038

[11] 母義明等.臨床藥物治療學-內分泌代謝疾病[M].北京:人民衛生出版社,2016:113-123

[12] 高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識[J].中華內分泌代謝雜誌,2013,29(11):913-918

本文首發：醫學界臨床藥學頻道

本文作者：高麗麗