一年耗掉醫保幾千億元，輔助用藥“野”了20年不好管

去年底，北京某三甲醫院的一位醫生被要求上報輔助用藥的目錄，沒搞清楚規則的他，隨便報了幾個名字上去。他後來得知，這是國家衛健委在了解各個醫院輔助用藥情況，以建立全國銷售金額排名前20的輔助用藥目錄，監控醫院對輔助藥的使用。

2018年12月12日，國家衛健委發布通知，要求各地盡快建立全國輔助用藥目錄。此舉被視為對輔助用藥的“致命打擊”。

關於什麽是輔助用藥，至今尚無明確定義。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝此前在接受央視《焦點訪談》採訪時說，此項改革的目標是要合理用藥。把不合理用藥的成分擠掉後，以保證國家醫保基金真正用在刀刃上。

國家衛健委的通知下發後，一些地方為便於執行，嘗試定義輔助用藥的範疇。例如新疆衛健委提出，輔助用藥是相對於治療性藥物而言的，是指對某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物——單用此類藥物，不能達到治療該疾病的目的。

多年來，輔助用藥已經成為過度用藥和利益輸送的重災區。這類藥在臨床中較少實效，卻大多以“萬金油神藥”的面貌出現，佔用大量的醫保配額。

從多個省份發布的輔助用藥目錄上來看，營養類藥物（含腫瘤輔助用藥）、中藥註射劑藥品等，或將成為輔助用藥的重點監控品種。

事實上對輔助用藥的整治，幾年前就已經在北京地區和內蒙古、安徽等幾個省份推出。

在上述北京醫生的記憶中，他所在的醫院裏，一些中藥註射劑等“神藥”早已被醫院藥房清除。當前輔助用藥的整治上升到國家層面，“是對價高、無效的輔助用藥一次徹底的清理”。

此次整治的背景之一，是中國醫保基金可持續支付的壓力加大。

財政部部長劉昆去年底在十三屆全國人大常委會第七次會議上披露，2017年職工醫保統籌基金和城鄉居民醫保基金分別有一些統籌地區出現當期赤字，個別統籌地區甚至出現歷年累計赤字。

3月3日全國兩會期間，國家醫療保障局局長胡靜林在接受記者採訪時稱，醫保局今年的任務，是要改革現行的醫保目錄管理辦法，讓醫保目錄實現可動態調整，給腫瘤治療藥品等救命藥騰出位置 ——這意味著，一些價高無效的輔助用藥將被從醫保目錄中剔除出去。

沒做臨床實驗，敢出實驗報告

據醫學界智庫的數據統計，2016年，全國1.7萬億元的藥品銷售總額中，屬於合理用藥的只有7400億元，不合理用藥佔比為9600億元，絕大部分為輔助用藥。

這種明明不治病的藥，為何比合理用藥更暢銷？——過去20年來，在一些醫院和醫企眼中，輔助用藥的作用並非治病，而是賺錢。

上個世紀九十年代末至本世紀初，國內藥企蓬勃發展，一時增至上千個。藥品一下子由短缺變為過剩。原國家食品藥品監督管理局（下稱藥監局）負責藥品的審批工作，僅2005年，就有11086個藥品獲批上市（包括新藥、改劑藥和仿制藥）。據當年的藥企人士回憶，當年的新藥上市從最初藥品的臨床實驗開始，即充滿著野蠻生長的印記 。

一位在一家國內藥企曾負責臨床實驗和銷售的人士回憶，2005年自己剛大學畢業時，曾負責跟進一種心血管疾病輔助用藥上市前的臨床實驗。

按照國外新藥臨床實驗的合規程序，藥企需委托一家第三方公司，由第三方公司找到有國家藥物臨床實驗機構資質的醫療機構，按照規範進行實驗。

但他發現，一些國內藥企直接聯系醫院，花200元買一張實驗結論的表，填完表，就“完成”了所謂的臨床實驗。後來，醫生嫌一張表格200元太便宜，漲價到500元一張，再後來，漲到1000元一張。讓他吃驚的是，這些表格的內容幾乎都是編的。

後來他找醫院詢問給病人使用的效果，醫生回答：“這藥品不錯，副作用少。”當他繼續追問藥效時，醫生笑道：“看來妳剛入行，這種藥副作用這麽少已經不錯了，還指望它有療效？”在“實驗結論”表上，他銷售的藥品，有效性最終被填上93%。

“當時，世界上治療這種疾病最有效的藥，有效性只有87%。我要求科主任改一下結果，但他們嫌麻煩，沒有改。”上述人士回憶。最終，該藥品在2006年成功上市，並常年高居相關領域藥品銷售額的前二十名，為這家藥企每年貢獻上億元的銷售額。

讓人吃驚的做法還遠不止於此。一位藥企人士回憶，當時一個治療感冒類的中成藥，由國家某管理局親自牽頭研發，起初設計的方案是按照西藥臨床實驗的方式進行，但每次實驗結果都不理想。於是相關負責人開了幾次會，繞過實驗結果，美化了一下數據，就讓藥品上市了。

還有一些藥企，為了藥品上市，直接賄賂藥品審批部門。一家在2006年上市幾十種新藥的藥企，每當負責藥品審批的相關部門開會，就主動提供“贊助”。比如一個會議的預算是300萬元，這家企業就很豪氣地出500萬元，以換取新藥審批。

2007年，原藥監局局長鄭筱萸因受賄罪被判死刑，新藥審批的速度減緩。但另一個新興行業——販賣藥品批號的生意又開始紅火。

一位藥企負責人2007在河北一家縣城出差，的士司機指著一處廠房，告訴他：“我們親戚家有一百個藥品批號，可以轉賣給有生產能力的企業生產。”

2007年之前，大量以弄虛作假方式上市的藥品，依舊在醫院流通，佔據百姓醫療費用的巨大份額。惡因導致惡果，紅花註射液、魚腥草註射液等中藥註射制劑引發的不良反應案例，時常見諸報端。

為整頓藥品上市前臨床實驗造假的情況，2015年7月22日，國家食藥監總局(CFDA)發告了被稱為“史上最嚴藥物臨床試驗數據自查令”，要求藥企主動撤回存在臨床數據造假等問題的藥，否則企業負責人將被立案調查。

2015年末到2016年初，280家藥企撤回423個藥品註冊申請。大批藥企因此死去。

無實效卻想暢銷？先搞掂醫保

大部分輔助用藥並無實效，卻在醫院暢通無阻。其主要原因已是老生常談：中國醫療機構以藥養醫的歷史性問題，及醫生收入受限等原因，使得高回扣的輔助用藥極受歡迎。

醫生不僅參與藥品上市前的臨床實驗環節，也是藥品進醫院的把門人。藥企在向醫生推銷相關藥品時，會被明確告知，如果藥品沒有進醫保，就不好賣。

因此，搞定醫保，是藥企讓輔助用藥生財的重要任務。據《財經》雜誌報道，2010年落馬的重慶市藥品招標辦公室副主任鄧先碧，即栽倒在醫保藥品利益鏈上。此案牽涉重慶市人力資源和社會保障局四位官員，以及逾十名藥商，是2007年國內實行藥品集中招標以來，重慶市醫療領域最大一宗案件，被稱為“重慶醫保窩案”。

進入地方醫保目錄之後，藥品進入醫院之路幾近暢通無阻。

醫院大量使用這類輔助用藥，名正言順，還有高回扣。一位北方三甲醫院心內科主任談到輔助用藥管理時說，這在中國是沒法禁止的，因此很難監管。“如果妳只能用一種藥，大家沒得選。只要有兩種藥，大家都會有選擇，比如A藥回扣多，醫藥代表極力推銷，這種藥就能進到醫院去。”

一位代理輔助用藥品類的醫藥代表向八點健聞印證了這一說法，之所以代理輔助用藥，是因為進價低，售價高，中間環節好操作。“輔助用藥之前在醫院銷售很好“上量”，像活血化瘀藥，包括口服和針劑，電解質類的在醫院銷量都很大，一般的輔助用藥回扣都在30%之上。”他說道。

以2016年在全國公立醫院的銷售額突破60億元的丹紅註射液為例，宣稱“活血化淤”的丹紅註射液，在二三線縣城的公立醫院用量極大——它給醫生的回扣高達40%。

上述醫藥代表說道，推銷這類藥品進醫院，醫生關註的問題並非療效，而是“是否安全，副作用小”。一些醫生在給病人看病時，會開一種治病的藥，配二到三種，甚至三種以上無效、高價的輔助用藥。在病人眼中，所有開在處方上的藥，都是治病的藥，但在一些醫生的眼中，藥分成了兩類：治病的藥和賺錢的藥。

如果按照治病救人的邏輯，大部分輔助用藥完全不符合這一邏輯，它們無效但高價，浪費百姓和醫保的錢，但按照藥企“賺錢”的邏輯，卻變得無比合理。

在一些醫藥代表的視角下，輔助用藥的重災區，是醫院內科。因為外科醫生可以通過更多的方式增加收入，例如手術耗材等。加之外科醫生在手術時，團隊作戰居多，不需要靠多賣藥增加收入。但內科醫生，要想增加收入，只有多開藥這一種途徑。而輔助用藥中賣的最好的品類是中藥註射液，中藥註射液制作工藝簡單，成本低廉，回扣高，加上醫院每次開註射液是針對住院病人，所開的量大，很完美地符合“賺錢的藥品”的邏輯。

2017年，原國家衛計委下達控制醫院藥佔比的指令後，輔助用藥受到極大打擊。一位醫藥代表回憶，2017年底北方某地級市的衛計委領導被省衛計委約談，領導連夜開了一次全市院長會，壓縮藥佔比和耗佔比，沒過幾天市人民醫院一次性剔除了400多個品種，包括燈盞花素註射液、腎康註射液和大批中藥註射液等輔助用藥，當時大量醫藥代表損失慘重。

輔助用藥整治難

隨著醫保基金負擔日益沈重，醫藥費用居高不下，輔助用藥的整治已成為離弦之箭。但多位專家對建立輔助用藥目錄的策略持觀望態度。

2016年前後在內蒙古、安徽等地（大概4-5個省）衛計委就發布過輔助用藥目錄，目錄數量數十個品種不等。但實施結果並不明顯。

的確，藥物一旦被列入重點監管目錄，銷量會立刻下滑甚至被踢出醫院。但與成千上萬的藥品相比，被列入目錄的藥品畢竟是鳳毛麟角，醫生可以輕而易舉地替換藥物，藥企也能迅速找到新的對策。

在醫療機構和醫生收入沒有得到合理解決的情況下，這些行政措施，是按下葫蘆浮起瓢。

一位擔任醫藥代表多年的人士回憶，近年來輔助用藥的使用在北京、上海和廣州等經濟發達地區醫院的醫療機構，用的越來越少。但在不發達地區的二級醫院，一些“神藥”的使用居高不下。他認為，這很可能與醫生的收入水平相關，經濟發達地區的醫生收入增長之後，加之規範用藥的行政措施雙管齊下，醫生會考慮濫開藥物的得失和性價比。

2012年，福建三明市在詹積富主導的醫改中，曾制定了重點監控的輔助用藥目錄。按照用藥金額排名，選出了包括神經節、腦蛋白水解物等129個藥品品規，每個醫院每個月都要上報這129個藥品的用量，此外還要上報用藥金額前一百名的用量。如果醫生要使用目錄中的監控藥品，需要向院長提交審批單，詳細寫出所需用藥的病人情況。

該方案執行的第一個月，當月醫保的藥品費用就節省了1673多萬元，一年節省了約2個億。一年後，三明市職工醫保統籌基金由2011年虧損8000多萬元，扭轉為2012年當期結余2632萬元。

三明醫改中對輔助用藥的整治，在很多專家學者眼中看來，難以復制。它不是簡單地下達一個行政指令。當時擔任三明市副市長的詹積富強力整合行政資源，首先將原本分散於各個部門的、有關醫改的政府職能，都並入一個市級醫保管理中心。在執行過程中，三明市監察局成立督查小組，每個區縣都要查政策執行情況，分管醫療衛生的副縣長都要參與，強調如果相關部門查出藥品中出現問題，一律查處。

重要的是，藥品整治和全體醫生績效掛鉤，“如果陽光收入不增加，灰色收入必將難以根除。”從藥品中擠出的回扣，會經過考核，成為醫生的收入。據當時參與三明醫改的人士介紹，如果一個醫院在輔助用藥使用上出現問題，院長要扣績效分，一個績效分相當於整個醫院工資總額的百分之一，有的醫院一個績效分對應約兩百萬的工資額度。“這種措施，使得醫生們自己相互監督，因為一個醫生濫開藥物，最後導致的懲罰是由大家分攤。”

多位專家提出，輔助用藥的監管與整治，是一個相當復雜的事情，很難通過某個表面及單一的方法起效。

本文來源：微信公號八點健聞