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臨床正確補鉀:補多少?補多快?怎麽補?

更新時間:2020-06-10 21:53來源:網絡作者:@nanncy人氣:8410

低鉀血癥( 血清鉀<3.5 mmol/L)是最常見的電解質紊亂,廣泛見於臨床各科室。「低就補唄」是最簡單直接也是最基礎的治療方式,但是補鉀又不能過快,否則可能在短時間內造成高鉀血癥,危及生命。

所以今天,我們就來聊壹聊補鉀那些事!

補鉀應該補多少?

成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L,即 3-4 g 鉀(75-100 mmol/L),而不是 3-4 g 氯化鉀,氯化鉀的分子量是 74.5,K 的分子量 39,所以補 3 g 鉀粗算下來需要氯化鉀就是 6 g(實際 5.7 g)。

江湖上流傳的「補鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時壹天補氯化鉀 3 g,中度缺鉀時壹天補充氯化鉀 6 g,重度缺鉀時壹天補充氯化鉀 9 g。

  臨床正確補鉀:補多少?補多快?怎麽補?

(表 1 不同程度的低鉀血癥)

腎臟是主要的排鉀器官,它的代謝特點是,多吃多排,少吃少排,不吃也排,所以如果病人無法進食,則需要在上述基礎上添加每日生理需要量約 6 g 氯化鉀。當然不可能靠單純記住幾個數字就能萬無壹失,有些酮癥酸中毒的病人,血鉀不低,我們也會補鉀。

補鉀的 3 條原則

補鉀基本原則:「低濃度、慢速度、見尿補鉀、盡量口服」

原則壹:低濃度、慢速度

關於濃度方面七版教材及第 15 版實用內科學上要求補鉀溶液濃度為 20-40 mmol/L(例:補鉀溶液如氯化鉀,氯化鉀分子量是 74.5,如果使用氯化鉀補鉀,氯化鉀濃度約為 1.5-3.0 g/L),所以 1000 ml 的液體中氯化鉀不能超過 3 g,這是循證醫學摸索出來的安全濃度,也是大家的共識,不要碰這個雷。

而在補鉀速度方面第 15 版實用內科學也更謹慎,提到補鉀速度不超過 10-20 mmol/h(不超過 0.75 g-1.5 g/h)。顯然這種補液原則在重癥病人中不適用,所以就需要精確的靜脈微量輸註泵從中心靜脈泵入補鉀了。

論壇上我們看到過各種不同級別的微量泵配伍方法(具體帖子可點擊下方「閱讀原文」查看):

融會貫通級:10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體,小於 8 ml/h(0.24 g/h);

爐火純青級:藥物配置和用量同前面不變,泵入速度提升為 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h);

登峰造極級:10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體,10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入,尤其是第三級,畢竟要接近原則限量了。

融會貫通級:10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體,小於 8 ml/h(0.24 g/h);

爐火純青級:藥物配置和用量同前面不變,泵入速度提升為 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h);

登峰造極級:10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體,10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入,尤其是第三級,畢竟要接近原則限量了。

至於什麽天外飛仙級別的暫時就不提了,也沒見大佬用過。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高,有的甚至達到 6%,但是細算下來並沒有違反原則,可見速度比濃度更重要。

原則二:見尿補鉀

鉀基本上是通過尿液排泄的,補鉀時必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周圍循環衰竭、休克致腎功能障礙時,除非有嚴重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況,應待補充血容量、排尿達到 30-40 ml/h 後,始予補鉀。

原則三:盡量口服

口服補鉀具有簡單、安全、廉價、易行的優勢,是臨床最常見的補鉀方式,口服補鉀以氯化鉀為首選,其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫師喜愛。

由於不是每個醫院都有口服的氯化鉀溶液,所以有些醫師便將氯化鉀註射液直接口服,雖然這種用法在說明書上未找到依據,但是臨床上可以普遍見到。也有學者將氯化鉀溶液及氯化鉀註射液研究對比,口服氯化鉀註射液者,無不適主訴,且未發現任何不良反應,治療效果值得肯定。鑒於氯化鉀註射液口感差,有較多的胃腸道反應,宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋於餐後服用。

補鉀的幾個註意事項

關於溶媒的選擇,應使用鹽水,因為葡萄糖溶液可刺激胰島素釋放,促進鉀向細胞內轉移,故在糾正低血鉀補鉀時應禁止和葡萄糖壹起輸入。(詳見往期文章 《 1.5 g 鉀配 500 mL 糖水,我竟被患者家屬告上法庭!》 )若血鉀已正常,將氯化鉀加入 5% 葡萄糖液內靜滴,可預防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。

如果患者存在慢性持續鉀丟失,壹般補鉀的效果可能會差些,可以給予保鉀利尿劑,原發性醛固酮增多癥伴低血鉀患者,可給予鹽皮質激素受體拮抗劑(螺內酯等),保鉀利尿劑與補鉀藥物同時使用,特別是在腎功能受損患者或同時使用腎素血管緊張素抑制劑時,可產生嚴重的高血鉀癥,需定期嚴密監測血鉀。對難治性低鉀血癥,應註意糾正堿中毒、低鎂血癥和補充鈣劑。

還需明白,補鉀開始後血鉀不壹定馬上回升,有的可能在短時間內有所下降,這種現象稱為反常性或矛盾性繼續下降,在急診低鉀周期型麻痹患者中尤為常見,所以在病情告知的時候也要註意。

查清病因是關鍵

最後再強調壹下:補鉀雖然重要,但也只是對癥處理,查清源頭才是關鍵。這裏分享壹張《實用內科學》上的診斷流程圖供大家參考:

臨床正確補鉀:補多少?補多快?怎麽補?

(圖 1 低鉀血癥的診斷步驟)

來源:搜狐



(來源:网络)

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