鐘鳴教授：COVID-19危重癥與“炎癥風暴”

迄今為止全球累計新冠肺炎確診超600萬人，超36萬人因疫情失去生命。疫情期間，危重癥患者的死亡率非常高，即使使用了呼吸機也並不能使其病情得到明顯改善，患者依舊快速死於多器官功能衰竭。2020年2月就有專家指出，危重患者的死亡有可能是機體的過度炎癥反應引起全身多器官功能衰竭導致的。該觀點的出現引起廣泛的關註，也由此開啟了很多臨床相關研究。復旦大學附屬中山醫院的鐘鳴教授是疫情期間第壹批前往武漢支援的抗疫醫生，在2020年第十四屆東方心臟病學會議上，他帶來了對COVID-19危重癥和“炎癥風暴”的多項研究進展的分析報告。

病毒感染與免疫系統激活

鐘鳴教授介紹道，當機體發生病毒感染時，首先先天免疫會被激活，這是我們與生俱來的免疫系統。接下來被激活的是獲得性免疫也就是淋巴系統，這是殺滅病毒的主要部位。所以，隨著獲得性免疫的激活，病毒載量會發生明顯的下降，先天免疫也同時下降，機體僅僅靠獲得性免疫來針對性地攻擊病毒。隨著病毒載量被清零，獲得性免疫也逐漸下降，但最終會維持在壹定水平，這就是所謂的免疫記憶，對以後的病毒入侵有壹定的免疫能力。

圖1 機體免疫系統作用機制

鐘鳴教授在會議上分析壹例COVID-19病例，展示這位新冠病毒患者的恢復過程。患者在感染COVID-19後壹周左右產生抗體，淋巴細胞的數量逐漸增多，待病毒被清除後，患者身體康復。鐘鳴教授提到，這位患者體內的炎癥因子並沒有表達，說明真正控制良好的患者，是以獲得性免疫激活為主，而先天免疫不會被大規模激活啟動。

鐘鳴教授介紹，與已康復患者的情況不同，大部分未康復的患者由於先天免疫被激活後，沒有快速地歸零，而是被持續激活導致免疫失調。因此，當獲得性免疫被抑制，病毒載量遲遲不被清除，便會維持在壹個很高的水平，導致患者持續感染。

鐘鳴教授談到，過度的炎癥反應可能導致病情加重和不良結局，所以建議使用壹些單抗及抗細胞因子的治療方案，包括使用恢復期血漿。不過，令人困惑的是，有研究發現壹般細胞因子風暴表現的IL-6平均水平應該是648，而ICU病房中的危重癥患者的IL-6的平均水平只有12，兩者相差了幾十倍。此外，細胞因子風暴的主要臨床表現為低血壓、全身毛血管滲漏、起病急，IL-6水平非常高。而鐘鳴教授提到，在重癥患者中，早期並沒有發現大量的低血壓和全身毛細血管滲漏的患者，更多的臨床表現還是以肺部為主，同時很多患者在住院的第壹周都是無癥狀或輕癥，隨後慢慢發展到重癥，這可能和開始發病時就是重癥的患者情況不同。所以鐘鳴教授認為，可能並不是每位患者都存在細胞因子風暴。

多項炎癥風暴的臨床研究

由於“炎癥風暴”倍受關註，針對細胞因子拮抗治療的臨床研究也有很多。迄今為止，在這些研究中確實可以發現使用了IL-6的拮抗治療後，中性細胞能夠明顯下降，但最終能不能使患者在生存率上獲益，目前沒有充足的證據。

因此，鐘鳴教授提到，我們需要了解不同患者在不同階段適合哪種治療方案。很多時候先天免疫對病毒清除是有益的，例如在腫瘤的抗體治療過程中。但是對於感染性細胞來說，需要先通過先天免疫來激活獲得性免疫，當獲得性免疫達到壹定的強度時再清除病毒。所以感染性疾病和非感染性疾病對先天性免疫的獲益是不同的。

硫辛酸試驗的研究分析

鐘鳴教授提到，復旦大學附屬中山醫院在這次新冠疫情背景下結合了以往的壹些研究，設計了用於重癥患者治療的硫辛酸試驗。但非常遺憾的是由於後期病例數減少，入組的患者人數未達到預期設計的病例數。不過在已完成的病例研究中，可以發現硫辛酸組和對照組在生存率上的生成曲線有明顯的分差，雖然病例數不足未得到統計學結果，但可以發現其治療趨勢的變化。

鐘鳴教授提到，硫辛酸強大的抗氧化作用似乎能夠改善患者的長期獲益，但還需要更多的證據來證實這個觀點，以及硫辛酸是否存在抗氧化以外的其他作用，都值得繼續討論。

來源：健康界