說說那些心腦血管病的“神藥”

一、神藥，這是個坑。

經常有患者就診時問我，“醫師啊，有沒有神藥啊，能讓我遠離疾病，電視裏、廣播裏、藥店裏都有神藥”，請允許我無奈但卻肯定地說沒有，在科學的世界觀裏神藥只能是個坑。

“造神運動”似乎是人類共同的偏好，神可以給人以精神上的慰藉和動力，還可以使大家團結起來，共同完成原來一個人難以完成的任務。但是每個人除了精神生活外還需要物質生活，拜完神仙後還需要回家自己找飯吃。在社會層面上如此，在醫藥界也是如此。

對於醫藥的發展，從草藥發展而起，因為有心理層面的作用，同時面對復雜疾病與人類長壽永不滿足的矛盾，神醫、神藥也就應運而生。對於病患而言，最理想的治療方法是不用復雜的生活方式管理、不用有風險手術，只需一粒“神藥”就可以，這樣最簡單。

正是在這樣的思潮下，一些神藥就被陸續推出，走向神壇，匹多莫德、格列衛、莎普愛思、青蒿素、板藍根等，還有AI也被追捧為神藥，給人們添加了不少的疑點。其中包括比較三種典型的心腦血管病藥物：阿司匹林、他汀和二甲雙胍。在被請上神壇後，其實終究不是神藥，最後又被請下神壇，落入凡塵，一度讓普通人們開始懷疑這些經典藥物的作用，甚至有因直接停藥產生不良後果的病例，讓人痛心不已。

我們將就三種經典的心腦血管病藥物，針對其精準的適應癥和副作用，揭示藥物背後的故事，還這些好藥一個真相。

二、阿司匹林

阿司匹林，從其誕生至今有近100年歷史。一粒普通的止痛片（鎮痛、解熱、抗炎），後來因發現其有心腦血管病預防作用（抗血小板治療），後又發現有抗腫瘤作用（走上神壇的助推器）、預防和延緩白內障，從而走向神壇，坐上神藥第一把交椅。這裏不說其神奇作用，只談其走下神壇的原因。

1、阿司匹林，不按體重選擇服藥劑量，等於無效；

2018年最新發表在《柳葉刀》雜誌上的一項研究指出：低劑量的阿司匹林對心血管疾病的預防效果是要看體重的！75-100mg/d這個劑量對於50-69kg的人來說確實效果很好，能夠讓心血管疾病的風險下降25%，但是對於70kg以上、50kg以下的人就幾乎沒有明顯效果了，而且他們的發病或死亡風險還會有不同程度的增加！

其背後是用藥的個體化，以及阿司匹林抵抗問題，應該採取的措施是服藥後凝血作用的監測。

2、阿司匹林在心腦血管病的一級預防作用是有選擇性的；

阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，有關阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。

在近日召開的歐洲心臟病學會年會上，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗（ARRIVE研究和ASCEND研）：對於心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預防心血管疾病的發生，基本沒有益處！論文分別發表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜誌》上。阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預防中有顯著作用；而中、低危患者阿司匹林的獲益有限，甚至被潛在的出血風險抵消。

臨床實際工作中，除了行心腦血管事件危險分層，並基於危險分層進行一級預防以外，還應強調各種危險因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預防。對於出血風險也應常規評估，並採取相應預防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級預防中的獲益大於風險。

正是這兩個問題的過度放大似乎讓阿司匹林的地位一落千丈，其實未必。阿司匹林用於動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預防毫無爭議，一級預防在一些情況也是需要的。

3、哪些情況需要口服阿司匹林進行一級預防呢？

高血壓患者血壓控制好了（＜150/90mmHg）以後，如果年齡50歲以上，並且有一個或者一個以上其他危險因素。

糖尿病患者50歲以上，有一個或者一個以上其他危險因素。其他危險因素包括早發動脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿。

一具備多項（4個或者4個以上）危險因素，如年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、早發心腦血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂異常等。

二高血壓和糖尿病同時存在。

③單個危險因素很嚴重，如家族性高膽固醇血癥、高血壓Ⅲ級。

四高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動脈內中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水準輕度升高等。

小結：阿司匹林並沒有過時，而是需要更理性地用藥。阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預防和高危病人一級預防的基礎用藥。

三、他汀

他汀最初是以一種降脂藥物而面世的，當發現它有血管保護和逆轉血管斑塊時，人們不禁會有意外之喜，當出現神經保護和防治腫瘤作用時，人們開始忘乎所以，稱其為神藥。

（一）、應用他汀時，不應忘了它的副作用。一 高血糖；他汀（尤其是大劑量他汀）可引起患者血糖異常；·二肌肉疾病可能算是他汀類藥物最嚴重的不良反應，發生率約5%；·③肝酶異常；·四記憶和認知障礙。·

（二）、他汀的主要應用在卒中的一級與二級預防用藥

中國是卒中大國，其中重要的危險因素包括高血脂癥、動脈硬化狹窄。而中國血脂異常防治現狀存在三低：知曉率底31%，治療率低19.5%，控制率低8.9%。動脈粥樣硬化是一個長期的病理學過程。他汀是目前唯一推薦的急性神經保護藥物，他汀具有神經保護作用，發病前已經服用他汀的患者，急性期應該繼續使用他 汀。

一級預防指南：

1、糖尿病患者應在嚴格控制血糖、血壓及生活方式幹預的基礎上，聯合他汀類藥物降低卒中風險。

2、對於原發性 LDL-C>190mg/dL 的人群，應採取中、高等強度他汀藥物治療。對於 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人群，應採取中等強度他汀藥物治療。

3、血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態，此類患者不論基線 LDL-C 水準如何，均提倡採用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水準比基線時下降 30%-40%。

4、確診的不穩定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。

5、確診的頸動脈狹窄（狹窄 >50%）患者應當每日給予他汀類藥物和阿司匹林。

二級預防指南：2014年缺血性卒中指南指出， 無論患者是否伴有冠狀動脈粥樣硬化心臟病，也無論LDL-C的基線高低，原則上均需要在生活方式幹預基礎上，根據個體情況啟動他汀治療。

1、缺血性卒中發作時服用他汀類藥物的患者，在急性期繼續應用他汀類藥物是合理的。

2、除非有禁忌癥，有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的女性和≤75歲的男性，應將開始或繼續使用大劑量他汀類藥物治療作為一線治療。

3、在接受高強度他汀類藥物治療的臨床ASCVD患者中，大劑量他汀類藥物有禁忌或存在大劑量他汀類藥物相關不良反應時，如果可以耐受應以中等強度的他汀類藥物作為第二選擇。

4、對於年齡> 75 歲的臨床 ASCVD 患者，要評估 ASCVD 風險降低的獲益和不良反應以及藥物間相互作用，並在啟動中等或大劑量他汀類藥物時考慮患者的偏向性。對於能夠耐受的患者繼續使用他汀類藥物治療是合理的。

5、缺血性卒中和合並 ASCVD 的患者應根據 2013 ACC/AHA 膽固醇指南進行管理，包括生活方式改變，飲食建議和用藥建議。

6、對於可以接受他汀治療的 AIS 患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的。

小結：目前他汀的主要作用是血管保護、逆轉血管斑塊、降血脂和神經保護。他汀副作用雖有一些，不是神藥，但相比其對血管的巨大益處，仍不失一種好藥，尤其對心腦血管病患者。

四、二甲雙胍

二甲雙胍，一種治療2型糖尿病的藥物，除了降糖作用外它還能夠減肥、抗癌、改善睡眠、預防癡呆、抗衰老和延年益壽等，儼然一種有病治病、無病強身的萬能藥物了。

這對應了我們糖尿病大國的位置。在眾多品類的降糖藥物中，二甲雙胍因療效好，副作用少，且有輔助減重、降低心血管疾病、癌癥等發病率的功效，脫穎而出，成為全球公認的2型糖尿病基礎、全程用藥。二甲雙胍的降糖優勢體現在：降糖效果與劑量正相關、降糖效果不受體重的影響，可與許多其他各類降糖藥聯合使用。

二甲雙胍，讓降糖變得如此簡單。二甲雙胍可以說是降糖一線藥。而其他發現的效應則增加了其神性。

1.其實減肥抗癌這些效應只是一些實驗室的發現，初步的研究遠不能得出最終定論。我們千萬不要相信這些沒經證實的作用，誇大其作用，將其推向神壇，這裏可能其副作用一定會出來。

2.二甲雙胍的副作用。包括：惡心、嘔吐、腹瀉、乏力 疲倦、頭暈和皮疹。還有肝腎損害。

3.指南推薦。

一 根據腎功能調整二甲雙胍劑量。

二與以前主張不同的是，腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應停用48～72h，復查腎功能正常後可繼續用藥；而對於腎功能異常的患者，使用造影劑前48h應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥48～72h，復查腎功能結果正常後可繼續用藥。

③需要藥物治療的充血性心力衰竭（如急性心衰等）是二甲雙胍使用的禁忌證。2016年，ADA糖尿病指南指出，如果腎功能正常，二甲雙胍可用於病情穩定的充血性心力衰竭患者。

四對於血清轉氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者，應避免使用二甲雙胍。血清轉氨酶輕度升高的患者使用時應密切監測肝功能。

五、世上無神藥

我們應該理解：任何事情均有兩面性，藥物最終是一種藥，而非食物，它首先得有嚴格的適應癥，同時它也有副作用，禁止亂用。

世上本沒有神藥，人們的希望多了，一些好藥就成了神藥。世上沒有神藥，只有好藥。

其實，造神運動與人類相伴生，而謠言與人類也已伴隨千餘年，真相往往是隱藏的，最終是謠言止於智者。

生命科學的進展非常快，我們不時有被新知識、新觀點壓迫的感覺，但作為一種成熟的治療藥物或方法卻是慢慢走出來的，因為健康是一個關乎生命的領域，我們馬虎不得。當“神藥”來臨時，我們要提高我們的科學素養，要大幅提升這方面的心理防護能力，當心在不經意間掉入“神藥”的心理陷阱當中。同時另一方面，對藥物要正確認識，規範化用藥，不要因噎廢食，在需要時放棄了某種好藥。

來源：搜狐