醫療求「到位」「達標」有多難？

圖：香港公立醫院爆滿，背後深層次的問題有待解決

過去一年，我處理了兩個因前列腺肥大而引致急性腎衰竭的病人，剛好兩人年齡都是在七十歲左右。第一個病人排尿困難，要蹲着才能排出尿液，一直都因為工作忙沒有求醫，最後他的朋友看不過眼，帶他來見我。那時他的膀胱已脹到肚臍的位置，而左邊的膀胱更再脹出一個差不多20公分的泡。立刻安排住院，他住了兩天深切治療部才穩定下來，最後用尿喉尿袋半年才讓膀胱慢慢收回原來大小和回復收縮力，再做前列腺手術，才能停止使用尿喉尿袋，恢復正常生活。

第二個病人是完全不同的故事，他因為尿瀦留進了公立醫院，插尿喉放尿紓緩後便拔喉出院，安排三個月後照超聲波確定前列腺大小，是否需要做手術。三星期後，家人發現病人手震，行動遲緩，精神不振，說話不清。把他帶來見我時，呼出的氣充滿魚腥味，手震是典型的Uraemic flap（這是一種尿毒症發時的獨特手震症狀），檢查腹部，膀胱脹硬達到肚臍，而手指探前列腺有如一個小蘋果。我告訴家人，病人是前列腺增生堵塞排尿以致急性腎衰竭，需要即時住院排尿，紓緩腎臟的壓力，希望趕得及讓腎臟復原，否則甚至可能需要洗腎。家人選擇回去公立醫院處理，入醫院檢查發覺肌酸酐已經超過2000（正常90以下），鉀質也超標。醫生告訴家人，病人已病危可以致命，本應進深切治療部但沒有病床，只有留在內科病房醫治。還好他經過治療慢慢好轉，肌酸酐回復到可接受水平。人也精神了，沒有手震。現在病人在等什麼時間做手術，中間這段時間只有插着尿喉避免尿液再次瀦留入院。

病情近似 經歷迥異

兩個病人經歷相近的病情，治療方法很相似，但卻暴露背後很不同的問題。第一位病人表面看是忽略病情，給自己的理由是事忙，但背後一方面是一種諱疾忌醫的心態，最終是沒有一個信賴的家庭醫生，在平日已在預防、教育方面建立一個對身體的正確態度和觀念，並且成為病人身體出現變化時方便的諮詢人。其實一般市民不一定需要完全透徹認識各種疾病，這是不切實際的。最重要的是，他在有任何需要時可以有他信任的家庭醫生可以諮詢。這樣就可以做到平日護理，有事及早干預，達到病向淺中醫的效果。

第二位病人所面對的是更深層次的問題。當然我也可以說如果他有相熟家庭醫生，在前列腺脹大的早期便開始用藥，一直監察病況，症狀嚴重便引入泌尿外科醫生進行手術，他便不需要面對這段痛苦又危險的經歷。但始終會有病人因為各種原因引發尿瀦留入院，那麼醫院的治療怎樣叫做「到位」？怎樣才是「達標」呢？

在病人第一次進醫院時，當然處理急性尿瀦留是插尿喉排尿，但怎樣決定下一步呢？這就牽涉到評估的問題。過去幾年，公立醫院等候檢查已經是常規狀況，醫院醫生護士主動叫病人不要等，去私家做檢驗再回來跟進已變成常態，甚至有人認為醫管局是刻意這樣做去減低自己的擔子。這位病人是插了尿喉後舒適了，但實際上他的前列腺有多大，是否需要手術，還是可以用藥物控制，這個決定應該是在病人離開醫院時做的，因關係到決定下面兩點：（1）等候下一步處理時間應該多快，這就是評定是否緊急的問題；（2）在等候期間需要做什麼預防或給予什麼治療，譬如，插着尿喉在家等檢驗。

從常理推論，一個發生尿瀦留的病人一定已有足夠條件再發生尿瀦留，要確認一點也不難，只要把手指伸進肛門按壓前方的前列腺就知道它有多大。但可能新一代的醫生已沒有對臨床診斷能力的信心，也可能已習慣了機器檢驗後出的一份看起來客觀，有很多數字的報告，還是要以超聲波報告為準。我明白現在做檢驗要等一段時間是常態，那麼在這等的時間中，安排比較頻密的覆診，監控病人的進展。或是使用現在醫管局廣泛推動的專科護士診所，利用簡單的手提超聲波掃描器（15000元一部）評估排尿後膀胱尿液剩餘量，萬一轉差就可以替病人插尿喉後繼續在社區等候進一步檢驗。但我這位病人回家後就只知道平常生活，排尿困難也以為是不可避免的，結果只是三星期便由尿瀦留演變為急性腎衰竭，重則影響生命，現在救回也減弱身體健康，又耗用現在緊張的床位起碼兩個星期。

切割治療 無助病人

近日社會很多討論公立醫院爆滿的問題，我這個病人就是眾多經歷所謂「旋轉門」（Revolving Door）的其中一個。這個旋轉門的現象在十多年前醫管局中已經有人留意到，就是說急急的把急重症病人初步穩定了，就趕着把病人送出院，很短時間因為問題沒有處理好又再進院。因為醫管局監控各部門表現看重的是第一次入院的住院日數，只要不是三十天內再入院，又是另一個新症看待，而且再入院不一定是同一護理團隊接收，中間有什麼教訓也不會學習到。這樣把一個人患病的流程切割的治療方式，長遠下去，醫務人員很難明白一個病的全面發展，從輕轉重，康復過程的轉折、困難和漫長是怎樣的一個掙扎。所以我們現在看到的是每個人都在忙，在盡力，但病人感覺、經歷很差，很多怨言。

要真正解決香港醫療的問題，是要全面管理整個患病的流程，中間很多不是發生在醫院的，但看早前財政司新一個年度的預算，整個醫療全偏向醫管局，將近七百億，但他有提到的基層醫療就只有今年葵青區的社區健康中心，只是1.5億。而政府說想在十八區發展社區健康中心，這樣的速度，沒有八、九年都起碼是五、六年的事，到時的政府已經不知道變了什麼方針了。

【華發網根據大公報採編】