村醫辭職背後，是無數農村的隱痛

2018年6月25日，河南省駐馬店市汝南縣老君廟鎮老胡莊，邱長興先步行去看近處的幾個病號。同樣是在河南省，36名村醫“出走”，村裏人的健康誰來保障？ 

任務多，收入少，沒編制，沒發展……這些都是村醫頻頻集體辭職的原因，可然後呢？農村的基礎醫療由誰保障？

“工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫手裏的錢越來越少，工資發放不到位，上級層層克扣，現在我們村醫已經生活不能自理……”

7月5日，據權威媒體報道，河南通許縣朱砂鎮的36名村醫集體辭職，在全體簽名的辭職信中，他們這樣寫道：

不久後，通許縣卻再次被曝出村醫集體辭職事件，大崗李鄉的28名村醫簽名的辭職報告流傳網絡，與朱砂鎮村醫辭職信的內容基本一致。

據澎湃新聞報道，大崗李鄉一名村醫表示，村醫們不滿的主要就是“基本公共衛生服務經費”遲發問題。7月9日，當地相關部門表示，2019年上半年未發放的基本公共衛生服務經費已撥付到位。

國家衛健委介入調查後，7月13日，黑龍江哈爾濱的依蘭縣又曝出63名村醫集體辭職的消息。

接連三波集體辭職事件，將“鄉村醫生”這一群體推上了新聞頭條。

身份尷尬的“健康守門人”

通許縣和依蘭縣的請辭村醫，都提到了生計的問題。

事實上，村醫無“職”可辭，他們不占編制。村醫的工作內容是由政府購買的基本公共衛生服務，原則是“做多少事，給多少錢，錢隨事走、購買服務”。因此，村醫也沒有固定工資，他們的收入是服務費用。

村醫的收入到底是多少，各個地方之間存在差異，但就無職無薪的情況來看，村醫收入在醫生群體中並不樂觀。

7月初，雲南省文山州富寧縣衛健局曾在網站上發布一份《關於提高村級鄉村醫生待遇的建議》辦理情況的復函，其中提到，

“我縣鄉村醫生收入主要來源為政府補貼、實施國家基本藥物制度補助資金、開展基本公共衛生服務補助、家庭醫生簽約服務收入和醫療收入。”

根據富寧縣的數據，2018年全縣在職鄉村醫生最高月收入4089.7元，最低是1730.3元。

這要聯系當地的整體收入水平來看。據年初公布的2018年國民經濟和社會發展計劃執行情況，農村居民人均可支配收入10488元。照此看來，富寧縣村醫的收入，遠高於該縣農村居民的平均水平。

安徽省合肥市肥西縣的村醫收入則更高，2018年度全縣村醫人均收入達到8.1萬元。

這一數據也明顯高於當地農村居民：2016年，肥西縣農村常住居民人均可支配收入18143元，增長10.1%。按照10%的增長估算，2018年村民收入仍然低於村醫。

首先曝出集體請辭事件的通許縣，從居民收入水平來看高於富寧縣，早在2015年，該縣農村居民人均可支配收入就有11024元。

浙江省建德市乾潭鎮梅塘村的“一元村醫”正在出診。圖 / 新華社，翁忻旸

同樣是村醫，為何雲南富寧縣、安徽肥西縣的村醫收入高於村民，而河南通許縣和黑龍江依蘭縣的村醫卻在辭職信中寫著“生活不能自理”“生計難以維持”？

如果“克扣”不存在，如果“僅有延遲發放問題”，這100多位村醫大概不至於豁出去集體請辭。

富寧縣公布的復函中還涉及了村醫的保險養老問題。文中寫道，村醫“不屬於正式職工，國家和省州無相關鄉村醫生基本醫療保險和養老保險的政策支持，不統一購買醫療保險和養老保險”。

與此同時，富寧縣表示已經在推進將村醫納入鄉（鎮）衛生院臨聘人員管理，將來能夠與之簽訂勞動合同。有了合同之後，自然會按照勞動法的規定繳納相應保險。

在整個醫療體系中地位重要的村醫，身份卻一直非農非醫。近年來，不乏呼籲解決其身份尷尬問題的聲音。

日本動畫《鄉村醫生》改編自卡夫卡的同名小說，詭異、荒誕。

2017年，安徽省六安市衛計委表示，將對村醫實行“六制”管理，即人員聘用制、基本工資制、養老保險制、培養培訓制、考核獎懲制、建設標準制。

此舉意味著，六安市的村醫有了合同、工資，還有了培訓和養老保險。

去年，甘肅省也推行了明確村醫職業身份的新政——“所有村衛生室作為鄉鎮衛生院的派出機構，所有村醫與鄉鎮衛生院簽訂勞動合同，由農轉醫，鄉聘村用，2019年3月底前全部完成。”

簽訂合同的村醫，每個月可以拿到1000元的基本工資。

今年5月，吉林省敦化市發布文章稱，預計到2020年，保障村醫平均工資水平不低於鄉鎮衛生院初級醫生職稱工資3500元/月。目前，該市村醫的待遇已達到人均3000元/月。

相比於具體工資的數目，這則新聞更讓人關註的是“不低於鄉鎮衛生院初級醫生職稱”的承諾。

醫生不是個輕松的職業。但同樣作為醫生，鄉村醫生與城鎮醫生的地位，有著顯而易見的差異。

人們總是更信賴和尊重大醫院的醫生——他們學歷更高、醫術更高，地位更高。

鄉村醫生學歷普遍不高，現代醫學知識相對匱乏。圖/維基

除了“最美”，村醫還能得到什麽

人人生而平等，職業不分貴賤——人們期待中的世界是這樣的，然而，職業地位的差異在現實中仍然明顯存在。

在農村，醫生、教師這些職業的收入高於村民，似乎是理所應當的。比起農人，他們有更高的文化水平，還有稀缺的專業知識。

由於村醫大多是中老年人，只有9%的村醫是35歲以下的年輕人，近25%的村醫超過了60歲，學歷普遍是中專，缺乏正規、完善的現代醫學培訓，連很多常見病都難以處理。

據澎湃新聞報道，一項安徽村醫的調查顯示，大部分常見病經村醫診斷後需要轉診，只有消化不良、扁桃體炎、呼吸系統感染三種常見病的治愈率超過50%。

遇到常見病，村醫往往缺乏醫學知識、醫學工具去診斷具體病因，於是很多村醫遇到感冒發燒就給病人上“三素一湯”——抗生素、激素、維生素和鹽水。

農村衛生所的硬件可以很快提上來，但人才呢？有多少年輕人願意到農村去？

村醫，就意味著幹更多活，賺更少錢，做慈善家？圖 / pexels

從醫療效率的角度來講，最理想的情況是，患者先去基層醫療機構就診，分流醫院普通門診、康復和護理的壓力。

現實與願違——從華西醫院開始，各地的超級醫院模式逐漸建立，給最好的待遇、給最高的地位、買最好的設備，就像一個巨大的旋渦，吸納周圍所有優秀的醫生、待診的病人。

感冒流鼻涕也要去三甲才放心，這成了老百姓心裏默認的就醫準則。與在大醫院排隊掛號的黃牛數量一樣多的，正是那些門可羅雀、不被信任的小醫院和村衛生室。

與此同時，村醫承擔的公衛任務很重，生存條件更艱苦。“最美鄉村醫生”的故事之所以令人感動，就在於那是稀有的、與名利關系微弱的。

一邊對村醫的專業水平並不信任，另一邊，農村居民必須依賴村醫提供的各種醫療服務，盡管這些服務常常被認為是沒什麽難度的。

1966年湖南省巡邏醫療隊在湘西農村。圖/維基百科

由“赤腳醫生”演變而來的鄉村醫生，曾經只是“未經正式醫療訓練、仍持農業戶口、一些情況下‘半農半醫’”的農村醫療人員，隨著合作醫療的實行，全國赤腳醫生群體一度發展到150多萬名。

1985年，《人民日報》刊文，“赤腳醫生”的名稱不再使用，“鄉村醫生”這一概念走進大眾視野。但鄉村醫生的資質管理、待遇要求等正式有規可依，是直到2004年才施行的《鄉村醫生從業管理條例》。

這些年來，醫改、公衛、基藥等政策給老百姓帶來了極大的便利，但對於村醫而言，這並不完全是好事。從前頗為吃香的鄉村診所模式漸漸消失，村醫作為村衛生室的負責人，失去了賣藥獲得的利潤。

目前我國的醫療衛生服務體系由三大部分組成：醫院、專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構。

村衛生室就屬於基層醫療衛生機構，需要負責行政村居民的基本公衛服務，以及普通常見病、多發病的初級診治、康復等工作。

2013年，《關於進一步完善鄉村醫生養老政策，提高鄉村醫生待遇的通知》指出，“原則上將40%左右的基本公衛服務任務交由村衛生室承擔”。

也就是說，在完成40%公衛服務的前提下，村醫群體可以拿到公衛總經費的40%。

但在實際操作中，村醫常常面臨任務量超過40%、服務費低於40%的窘況。要建立村民的健康檔案，要走訪慢性病患者，要組織體檢、預防項目，每項都要有數據上報，拿這筆錢並不容易。

在交通、信息都不發達的地方，村醫的職責被愈發放大。圖 / pexels

如果在農村長期居住過，應該對這種情況並不陌生：家裏老人深夜突發不適，給村醫打個電話，村醫就得立即騎著單車、摩托趕來，遇到情況嚴重無法處理，還要半夜聯系車輛，趕緊往鎮上、縣裏的醫院送。

很多村醫都是本地人，在村莊中，他的身份不僅是醫生，還是這家的侄子、那家的表親。那些半夜生病的老人，可能就是看著他長大、給他吃過糖果的長輩。不同於醫院裏的醫生們，村醫往往沒辦法在醫患關系中規避親密關系。

與廣大農村居民的數量比起來，村醫並不多，甚至太少了——2018年，全國還有6903個衛生室沒有符合資質的村醫，村醫總人數只有84.5萬人。

這就意味著，不多的村醫要幹更多的活——丈夫是符合資質的村醫，並無資質的妻子也幫忙打針、隨訪的情況，在農村並不少見。

法國電影《鄉村醫生》中，也討論了農村地區及其對年輕醫生吸引力的問題。

尤其是在大一點的村莊中，一個村醫，再想要親力親為，也無法按時完成所有的公衛服務。

任務多、收入少、沒編制、沒發展，此般種種，幾乎斬斷了年輕醫生到農村去的念頭。

他們湧向支持科研的公立醫院、待遇優厚的私人診所，而村醫群體迅速老齡化，缺乏新鮮血液的補充，有些地方甚至不得不返聘已退休的或不合格的醫生。

處於困境中的村醫，除了請辭，有的還走上另一條路：違規售藥、填表作假、套取醫保等等，亂象叢生。2015年，廣西發現431名村醫套取村民的新農合補貼，金額高達583.7萬元。

站在中國醫療體系的基石上，不管是欠薪、克扣的外部摧毀，還是村醫內部的崩潰，都足以產生難以估量的影響。

2014年7月26日，在崗鄉村醫生在山東聊城堂邑鎮中學考點參加基本醫療衛生服務和基本公共衛生服務知識考試。圖 / 圖蟲創意

村醫路在何方？

2016年，英國NHS（國民醫療服務體系）的初級醫生舉行了史上第一次全員罷工，長達24小時，使得4000個常規治療被推遲、門診和化驗等項目被大量取消。

其原因與此次村醫請辭頗有相似之處——同樣是醫療體系神經末梢上的初級醫生，訴求也是對薪酬不滿、對政府醫療改革計劃中讓醫生周末上班的不滿。

NHS體系中，大部分的初級醫療服務都交由全科醫生完成，99%的英國人都與他們有著直接的聯系。和村醫一樣，這些醫生也承擔著健康“守門人”的職責。

NHS的全科醫生也是“不占編制”的，他們根據勞動合同拿錢，有競爭風險，也有市場驅動，沒有病人就沒有收入。無論是在基層還是提供二、三級醫療服務的醫院，醫生都是一份合理的職業。

倫敦奧運會開幕式現場，人們向國民醫療服務系統致敬。圖/NBC

罷工發生的四年前，倫敦正在舉行2012年奧運會。開幕式上除了莎翁、邦德、披頭士等諸多英國文化符號，還有人們組成的巨大的“NHS”字樣。

在英國人心中，NHS是英國的國寶，也曾被評為全世界最優秀的醫療系統。1948年NHS的成立，一度給戰後的英國人註入了勇氣和力量。

最初的榮光之後，年逾古稀的NHS也面臨著重重危機。全民免費，意味著超出想象的財政壓力。

創立之初，NHS的預算僅為4.37億英鎊（約為如今的90億英鎊），然而，剛跨進50年代，NHS的花費就超出了預估。到2016年，英國得為NHS支付1225億英鎊的賬單。

從最開始的完全免費，到後來的支付部分費用，再到內部市場化、鼓勵外包醫療服務和支持私營部門，英國人至今仍在不斷摸索NHS的新出路。

2016年的罷工抗議，促使NHS繼續在改革的路上前行，也將更多的關註引到了初級醫生群體上。

人們知道，初級醫生是國民健康極為重要的防線，NHS要保護的不僅是患者的健康，也必須保證提供服務的醫生不會過度勞動、擁有合理的收入與地位。

在BBC的采訪中，英國衛生大臣亨特直言，初級醫生的罷工，是“NHS非常非常悲涼”的一天。

就像村醫們印滿鮮紅指印的辭職信一樣。

來源：新周刊