保單捉字虱 醫保投訴最多

■保險索償投訴委員會公佈2018年索償投訴統計。 香港文匯報記者殷翔 攝

保險稱醫院記錄無提「心肌病」 委會：病情符定義須賠款46.8萬

保險索償投訴委員會昨日公佈2018年索償投訴統計數字，委員會去年共接獲598宗投訴，較去年下跌9.7%。引起最多索償投訴的是住院或醫療保險，佔414宗已審結個案的45%，不少個案都涉及對保單條款的不同詮釋，例如有投訴人以「心肌病」提出危疾索償，但保險公司以醫院記錄沒有提及「心肌病」為由拒絕賠償，委員會認為投訴人的病情已達「心肌病」的定義，裁定保險公司須發放46.8萬元危疾賠償。

保險索償投訴委員會主席徐福燊表示，去年接獲投訴中，最多涉及住院醫療，共189宗；其次是旅遊，有101宗。投訴爭議最多的是雙方對保單條款的詮釋，涉及144宗；其次是有無披露事實，共125宗。

89人終獲賠 涉716萬元

在已審結的414宗個案中，有15宗投訴人得直，涉及金額共211萬元。連同74宗雙方和解個案，共有89名投訴人終獲保險公司賠償，涉及賠償額716萬元。

徐福燊就保單詮釋個案舉例指，有投訴人街上暈倒後送院急救，最終診斷為心室顫動、心源性休克及心臟驟停，其後向保險公司提出「心肌病」的危疾索償申請，但保險公司以醫院記錄沒有提及「心肌病」為由而拒賠。委員會認為受保人的心臟受損程度已達至「心肌病」的國際定義，裁定投訴人得直，保險公司需向她發放46.8萬元的危疾賠償。

兩次入院只獲「一次索償」

另有投訴人因腹痛住院，檢查時發現心臟有問題，出院5天後卻再度因心臟問題入院。保險公司指投訴人第二次住院是跟第一次住院的診斷有關，而且兩次住院相距不足90天，故將兩次住院索償當作一次處理。委員會則認為投訴人是獲診斷兩種不同疾病，裁定保險公司需處理投訴人的兩次住院索償。

徐福燊指出，另一個爭議最多的是有無披露事實，有投訴人因肺癌索償，保險公司發現投訴人投保前10個月曾入院求診，證實患有高血壓，但她投保時卻沒告知有高血壓。

委員會調查後認為沒披露的情況屬重要事實，影響保險公司作出公平和準確的承保決定，因此裁定保險公司得直。他提醒市民，投保時必須巨細無遺準確披露所有資料，並應要求保險代理詳盡解釋合約含義。

旅遊保險投訴方面，亦有涉及對保單字眼詮釋的問題，徐福燊舉例，一對夫婦赴日本旅遊，航空公司因颱風迫近而取消原定下午由福岡飛往香港的航班，夫婦因而購買同日另一航空公司機票回港。

他們其後按保單「更改行程保障」向保險公司索償額外機票金額，保險公司拒賠「更改行程保障」，只向他們賠償行程延誤最高限額每人2,000元。

委員會調查結果指，「更改行程」字面詮釋應為「選擇不同的旅程路線」，因該對夫婦以同一路線回港，故不符合「更改行程」定義，故支持保險公司拒絕按「更改行程保障」賠償額外機票費用。

香港文匯報