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公院開刀大懵 金屬誤留右肩

更新時間:2017-07-29 19:03來源:網絡作者:@missdream人氣:723999

公院開刀大懵 金屬誤留右肩

■早前伊利沙伯醫院發生一宗「開錯腦」事件。 資料圖片

香港文匯報訊(記者 文森)醫院管理局昨日出版最新一期《風險通報》,公佈公立醫院在今年首季呈報的兩宗醫療風險警示事件,除較早前已公佈的一宗伊利沙伯醫院「開錯腦」事件外,亦有一宗手術後遺留醫療物料在病人體內個案,一條長14毫米的手術儀器金屬線遺留在病人肩膀,6星期後才被發現,需再開刀取出。

今期《風險通報》列出公立醫院在今年1月至3月呈報的兩宗醫療風險警示事件,包括一宗手術/介入程序後遺留醫療物料在病人體內個案;以及一宗在錯誤部位施行程序個案,比對上一季合共6宗為少。

另外,按重要風險事件類別呈報的個案,包括12宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份個案,亦較對上一季合共21宗為少。

整爛都唔知 要再開刀

該宗遺留醫療物料在病人體內個案,涉及一名需進行右膊頭關節鏡修復手術病人,手術期間醫生需使用4個縫合錨。手術無特別事故發生,只是醫生從病人體內取出其中一個縫合錨的導引器時感到困難。惟6星期後院方為病人照X光時,竟發現一條14毫米乘1毫米的破損金屬線,留在病人右邊關節腔,相信是縫合錨金屬導引器的損壞部分,院方需為病人再做手術取出金屬線。

醫管局檢討事件後,認為縫合錨有其固有危險,醫生又沒為意為何在取出導引器時有困難,且手術團隊也不熟悉新引入的縫合錨,致發生今次事故。醫管局提醒醫護人員小心了解縫合錨的使用,使用後如懷疑有問題,應再進行放射造像檢查;團隊在使用縫合錨前,應加強互相之間溝通,熟悉縫合錨的設計和用法。

至於一宗在錯誤部位施行手術個案,《風險通報》未有公開醫院名稱,但應指於本年3月在伊利沙伯醫院發生的「開錯腦」事件。一名病人右邊中間大腦動脈瘤破裂,導致顱內出血,醫護人員在預約緊急手術時,登記為病人進行左開顱手術。直至手術期間,醫院管理系統電腦顯示,病人的動脈瘤位於右腦,醫護人員立即將左邊頭骨放回原位,再進行右邊頭顱手術。病人在手術後已康復出院。

至於12宗藥物事件及4宗錯誤識別病人身份個案。藥物事件中有5宗是已知病人對某些藥物過敏,仍處方相關藥物。其他個案包括錯誤處方胰島素、抗凝血劑或抗血小板藥等。

錯病人身份個案增

錯誤識別病人身份個案有上升趨勢,由2012年第四季至2013年第三季的8宗,增至2015第四季至2016年第三季的13宗。而去年第四季有3宗,今年首季則有4宗。其中一宗個案是有病人的化驗報告錯誤夾在另一病人的醫療記錄內,令另一病人接受了不必要藥物,幸其無不良反應。

有病人本被處方藥物華法林,在其病歷及病房的白板已列明,但醫生卻將藥物錯誤處方予另一病人,幸其服藥後無大礙。

醫管局發言人表示,已深入檢討及分析事件根源,從中汲取寶貴經驗,並透過刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。

香港文匯報

(來源:网络)

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